فرم مشخصات فردی و خانوادگی فرم مشخصات فردی و خانوادگی تحت پوشش موسسه ترنم مهر باران کد کارمند :(Required)کد : نام و نام خانوادگی نان آور خانواده :زنمردفرزندانفرزندان و زنهیچکدامتاریخ تولد زن : محل تولد زن :روستاشهرتاریخ تولد مرد : محل تولد مرد :روستاشهرشغل زن : تحصیلات زن :بی سوادابتداییراهنماییمتوسطهدانشگاهیشغل مرد : تحصیلات مرد :بی سوادابتداییراهنماییمتوسطهدانشگاهیمدت ازدواج :کمتر از یک سال3 - 2 سال5 - 4 سالبیشتر از 5 سالمدت زمان سرپرستی زن :کمتر از 5 سال10 - 5 سال20 - 10 سالبیشتر از 20وضعیت مرد خانواده :طلاقاعتیادمفقوداعصاب و روانفوت شدهتعداد خانوار :کمتر از 35 - 37 - 5بیشتر از 7مادر بزرگ یا پدر بزرگ با آنها زندگی می کنند :بلیخیرمنبع در آمد :کارگریفقط یارانهخیریه هامردممیزان در آمد :فقط یارانهکمتر از 100 هزار تومان500 - 200 هزار تومان500 هزار تا 1 میلیون تومان1 میلیون و پانصد هزار تومانبیشترعلت پذیرش و مراجعه :فقراعتیادکسب و کارتوانمندیآموزش کودکانسایرسایر : مهارت حرفه ای سرپرست خانوار :داردنداردنوع مهارت : مهارت حرفه ای اعضای خانوار :داردنداردنوع مهارت : داشتن فرزندن موفق :بلیخیردر چه زمینه ای : روابط زن و شوهر ( در صورت وجود همسر ) خشونت جنسی فیزیکی کلامی عاطفی همکاری بی تفاوت وضعیت پرونده :فعالغیر فعالتوضیحات وضعیت پرونده :